Dossier électronique structuré des patients, orienté problèmes : vers un lien entre professionnels de la santé

L’objectif principal du présent travail consiste à développer un modèle conceptuel de dossier patient orienté problèmes (définition d’un ensemble de concepts et de leurs inter-relations) ainsi qu’à élaborer et à mettre en œuvre une stratégie d’évaluation de ce modèle. Cette recherche s’inscrit dans le champ de la santé publique (informatique médicale et de santé).

Depuis de nombreuses années, il est communément admis que le dossier patient informatisé doit apporter de multiples avantages pour les patients, pour les praticiens, pour les gestionnaires de la santé et pour les chercheurs. Les nombreux bénéfices attendus d’une structuration de l’information sur une base orientée problèmes au sein des EPR (Electronic Patient Records) ont également été largement documentés : faciliter l’accès aux données du dossier (table des matières), associer des informations dans une approche globale du patient, aider au diagnostic, aux plans de travail, au traitement, à la recherche, à l’enseignement et à la gestion des institutions. Certains d’entre eux, comme l’aide à la décision, peuvent toutefois être obtenus par d’autres méthodes, telle l’association a posteriori de données du dossier patient. L’orientation problèmes n’implique pas nécessairement de meilleurs soins, mais elle pourrait y contribuer.

La mise en œuvre et l’utilisation de tels systèmes se heurtent cependant à de nombreux écueils, tels la priorité donnée à des usages du dossier non directement liés au processus de soins (analyse scientifique, aide à la gestion administrative, …), la priorité donnée aux applications hospitalières nécessaires à la gestion administrative et à la gestion des flux de données, le manque de formation des professionnels de la santé concernant la documentation des dossiers patients qui requiert une discipline dans le traitement de l’information. Par ailleurs, un certain nombre de questions conceptuelles non résolues, en relation notamment avec un environnement multiprofessionnel, suscitent encore de vives réticences par rapport à l’approche orientée problèmes telle que proposée par Lawrence Weed voici près de 40 ans.

Notre recherche tente de déterminer si l’orientation problèmes comme méthode d’organisation de l’information au sein du dossier patient peut s’adapter à un environnement multiprofessionnel. Nous apportons entre autres, dans les chapitres 1, 2 et 4, des éléments de réponse aux questions suivantes :

• L’orientation problèmes de l’information du dossier patient est-elle compatible avec des environnements multiprofessionnels complexes, tel un hôpital?

• L’orientation problèmes permet-elle de documenter des approches spécifiques, en particulier pour les médecins et pour les infirmières?

• L’orientation problèmes peut-elle supporter des divergences d’opinion quant à l’état de santé d’un patient?

• L’orientation problèmes permet-elle au praticien de faire évoluer le dossier en fonction de l’évolution des résultats, des diagnostics, etc.?

• L’orientation problèmes permet-elle d’assurer un lien entre professionnels de la santé?

• L’orientation problèmes est-elle compatible avec une structuration non contraignante du dossier électronique du patient?

La méthodologie utilisée a fait appel essentiellement au travail multidisciplinaire, à la validation par groupes d’experts, par publication et par implémentation (mise en œuvre). Cette dernière implique en soi un objectif opérationnel à notre recherche. Pour optimiser nos chances d’arriver à un développement effectif du modèle, nous avons choisi de développer le plus petit commun dénominateur conceptuel permettant de répondre aux questions posées et sur base duquel des modèles plus larges pourront être construits.

Notre recherche s’est effectuée dans différents contextes : le milieu hospitalier, la médecine générale et, de façon limitée, la transmission d’informations entre professionnels de la santé.

Une validation multiple a été réalisée : validation interne (intra-hospitalière), validation externe par consensus d’experts (médecine générale, voir chapitre 3), validation croisée avec un modèle international et validation partielle par implémentation. Adopté au niveau national pour la médecine ambulatoire, le modèle a été rendu opérationnel dans la plupart des logiciels de gestion de dossiers patients en médecine générale (17 logiciels, environ 7 000 généralistes ; voir chapitres 5 et 6).

Les résultats de notre recherche montrent qu’il est possible de développer un axe d’organisation des données sur une base orientée problèmes (problem oriented) qui permet aux praticiens d’exprimer leur raisonnement et de le structurer de façon prospective. Ce modèle répond en partie aux besoins actuels de communication entre professionnels de la santé et est utilisable dans une certaine mesure sur le terrain. Il est complémentaire à une organisation des informations plus traditionnelle orientée vers la source (source oriented) et/ou vers le moment de production des données (time oriented).

Nous proposons un modèle conceptuel commun autorisant et facilitant des liens entre des professions décrivant les problèmes des patients en termes propres à leur discipline. A titre d’exemples, mentionnons les médecins qui exprimeront surtout les problèmes en termes de nosologie diagnostique et de perturbations physiologiques, et les infirmières qui les percevront plus en termes de fonctions déficientes et de difficultés psychologiques chez les patients.

Si nos résultats sont une base nécessaire pour une communication croissante entre professionnels (développement d’équipes de soins multidisciplinaires intra et extra hospitalières, élaboration d’itinéraires cliniques, intensification des communications entre hôpitaux et médecins généralistes, etc.), de nombreux autres éléments doivent être pris en compte pour faciliter ces liens. Ils nécessitent encore des travaux importants. Mentionnons notamment les accès à distance, la préservation de la sécurité physique des patients, la confidentialité des données de santé et la protection de la vie privée (domaine particulièrement sensible dans un contexte de dossiers patients de plus en plus accessibles via Internet). Le développement de standards de communication et la compatibilité des terminologies utilisées sont d’autres défis. La diversité d’expression des différentes terminologies reflète les spécificités professionnelles : terminologie plus globale pour les généralistes, plus technique pour les spécialistes, plus fonctionnelle pour les infirmières. L’analyse de ces différents éléments sort cependant du cadre de notre travail.

Le résultat de notre recherche se présente sous la forme d’un ensemble d’articles. Après une introduction décrivant le contexte et la méthodologie générale, la première partie des résultats (chapitres 1 à 4) rassemble des éléments de recherche conceptuelle. La seconde partie (chapitres 5 et 6) apporte certains éléments d’évaluation des implémentations du modèle (processus d’adaptation des logiciels en médecine générale, première évaluation de l’utilisation de certains concepts par les généralistes dans le cadre du projet ResoPrim). Des perspectives d’avenir s’inscrivant dans la stratégie de développement de la télématique en Belgique sont évoquées dans la conclusion, telle l’extension de l’utilisation du modèle à d’autres professionnels de la santé ou à d’autres structures (hôpitaux ; …).

Références: De Clercq E. Dossier électronique structuré des patients, orienté problèmes: vers un lien entre professionnels de la santé. UCL, Louvain la Neuve, Thèse doctorale en Sciences de la Santé Publique, 2007 : pp 142

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Dr Etienne De Clercq (MD, PhD)
Ecole de Santé Publique - Health System Research
Université Catholique de Louvain
CLos Chapelle aux Champs, 30.41
1200 Bruxelles