Kmehr ou pas Kmehr? On y perd son latin!

Bonjour, A votre demande, voici un positionnement de kmehr dans le cadre de eHealth.

Situation de kmehr en 2008

Sur avis de la Commission Télématique, le format kmehr a été développé dès 2002 et son usage a été poussé par les autorités d'une part par la labellisation des logiciels de médecine générale et d'autre part aux travers des projets de promotion de la communication entre l'hôpital aigu et les médecins généralistes sponsorisés par le SPF Santé Publique.

En 2006, tous les logiciels labellisés ont été validés pour leur capacité à importer et à exporter le sumehr (un des messages kmehr) et leurs utilisateurs sont actuellement subsidiés par l'INAMI sur cette base. En 2007, 53 hôpitaux belges se sont engagés vis-à-vis du SPF Santé Publique dans des projets visant à échanger des documents kmehr (au moins la lettre de sortie) avec les médecins généralistes.

34 hôpitaux wallons, représentant 90% des lits aigus de la région, se sont lancés officiellement dans un projet d’interconnexion entre eux et avec les logiciels de médecine générale via les web services kmehr. A ces 34 hôpitaux s’ajoutent 3 hôpitaux psychiatriques et quelques hôpitaux sympathisants qui n’ont pas encore signé formellement leur engagement bien que participant aux réunions de travail. Le projet d’ABRUMET pour la région bruxelloise a retenu le même principe. Plusieurs hôpitaux bruxellois participent déjà au Réseau Santé Wallon (en plus des hôpitaux déjà cités). Le Gentse ziekenhuisoverleg a été le premier site à utiliser ces web services en production.

Kmehr est utilisé dans de nombreux hôpitaux en production (AZ-VUB, ZNAntwerpen, UZ-Gent, CHU Charleroi, hôpitaux équipés du logiciel Omnipro, …), dans le système de gestion des gardes de médecine générale de Domus Medica, et dans l’industrie notamment pour synchroniser les EMD de médecine générale avec des PDA (medipocket), pour le développement de plug-ins (Pfizer). Beaucoup d’autres projets envisagent d’utiliser kmehr (Medibridge dans le cadre d’impluseo II par exemple).

Lors de la réunion du 30 mai 2008 relative à l’architecture System-to-system à développer dans le projet eCare, les participants ont choisi les web services kmehr comme plate-forme de communication (VUB+KUL+StLuc BXL+tous les hôpitaux du Réseau Santé Wallon+eCare). Les techniciens du registre du cancer ont également exprimé un avis en ce sens.

Les experts sollicités par la médico-mut en 2008 ont repris comme deuxième priorité la poursuite des travaux de standardisation sur kmehr/sumehr.

Enfin de nombreux travaux de spécifications ont été entamés (ENRC – Electronic Nursing Record, prescription médicamenteuse, vaccinnet avec Kind&Gezin, etc …) et attendent pour se finaliser que les autorités publient le site officiel de support de kmehr.

La plus grande faiblesse de kmehr est de n’avoir pas pu bénéficier d’un support structurel à l’échelle de son succès sur le terrain. Toutefois, le site officiel de maintenance est en cours de réalisation par la Smals, financé par le SPF Santé Publique. Sa première version devrait être publiée en septembre 2008.

Place de kmehr dans le contexte international

Contrairement à une idée reçue, kmehr ne se pose pas et ne s’est jamais posé en concurrent de normes à visées internationales.

Kmehr a été construit sur la prénorme européenne ENV13606-Part 4, définissant un format pour l’échange de données médicales. En 2002, cette pré-norme recommandait une architecture générale de structure de message mais ne précisait aucun message en particulier. La prénorme ENV13606 prévoyait d’ailleurs explicitement un mécanisme pour documenter le mapping des implémentations locales par rapport à l’architecture générale proposée. Il était donc incontournable de devoir instancier chacun des messages que nous désirions échanger réellement dans notre pays. C’est ce que le groupe data de la commission télématique a fait pour les messages prioritaires. Ces messages ont alors été utilisés dans les différents projets susmentionnés.
Kmehr a donc été bâti sur le pré-standard international qui a été jugé le plus pertinent à l’époque.

Depuis 2002, les standards internationaux de messages médicaux ont évolué. La prénorme européenne a été amendée et adoptée sous le numéro EN13606.x. C’est donc elle qui fait foi en Europe. Les Etats-Unis ont développé une approche alternative baptisée CDA dont la version 2 a été publiée en 2005.

Le standard HL7 est souvent présenté comme un standard ‘mondial’. C’est relativement vrai dans le secteur hospitalier; mais uniquement pour la génération 2.x de ses messages. Ces messages reposent sur une vieille architecture, ASCII délimitée, et concernent essentiellement les échanges intra-muros de messages plutôt administratifs au sein d’un hôpital. Ceux qui travaillent en milieu hospitalier savent par ailleurs que chaque implémentation d’une interface HL7 nécessite des adaptations locales coûteuses.

La génération 3 du HL7 et plus spécifiquement le CDA (Common Document Architecture) représente l’implémentation xml d’échange de données plus médicales. Cette version ne s’est pas encore imposée au niveau international.

L'organisme mondial de standardisation reste l'ISO (International Standard Organisation) et celui-ci n'a pas adopté le CDA. Au contraire, à ce jour, seul l'EN13606-Part1 européen a été adopté pour devenir une norme mondiale ISO13606-1 en février 2008. Aucune norme ISO ne couvre actuellement le domaine adressé par kmehr. L'implémentation européenne EHRcom basée sur les standards EN13606.x est généralement jugée d'un intérêt équivalent à l'approche américaine CDA. Il est prématuré de savoir quelle approche s'imposera au niveau ISO. Dans tous les cas, aucun standard actuel ne répondra aux besoins spécifiques d'un projet belge précis tel que eCare SAFE par exemple. Il faudra toujours une instanciation au niveau belge pour un message de ce type et c'est pourquoi l'existence d'un groupe de pilotage de ce genre de normalisation restera incontournable. Conclusion Kmehr n'est pas un standard ; et il ne sera jamais un concurrent de normes européennes, américaines ou mondiales. Conformément à son objectif, Kmehr propose simplement un jeu de messages (Kind messages for EHR) qui ont été jugés prioritaires pour pouvoir lancer sur le terrain des initiatives pragmatiques. Kmehr a été construit sur le pré-standard international jugé le plus pertinent au moment de sa création. Le plus grand mérite de Kmehr est d'exister ; d'avoir rassemblé une série de personnes motivées par la standardisation de leurs échanges en Belgique et d'avoir été adopté par de très nombreux projets sur le terrain. Ceci est une réalisation considérable dans un pays où la médecine est libérale, les systèmes médicaux sont très variés tant en médecine générale qu'en milieu hospitalier et le paysage culturel l'est encore plus (public/privé, flandres/wallonie/bruxelles). Je ne suis pas sûr qu'après avoir détruit cet acquis, on puisse encore le reconstruire. Pour les raisons suivantes : - l'Etat aura perdu sa crédibilité : en décembre 2007, le SPF Santé publique signait le financement des projets kmehr pour 53 hôpitaux. Ces projets sont en cours de développement en 2008 ! - les acteurs de terrain seront démotivés, voire hostiles aux nouvelles initiatives venues d'en haut - il n'existe pas aujourd'hui de standard mondial/international suffisamment reconnu ; et encore moins applicable directement sur le terrain belge. Il faudra de toute façon reconstituer un nouveau groupe d'experts qui refera l'exercice kmehr (c'est-à-dire instancier pour la Belgique les messages nécessaires). Cette version belge du soit-disant standard ne s'appellera plus kmehr mais ecehr ou robehr ou quoique ce soit. Ce sera de toute façon une version belge d'un standard en cours d'évolution. Je ne prendrais pas le risque de casser la dynamique actuelle, de perdre les acquis pour se retrouver dans une situation encore moins mature que celle que nous connaissons aujourd'hui. A noter que pour les communications internationales, réaliser un convertisseur kmehr/hl7 ou kmehr/ehrcom est un jeu d'enfant. Bien à vous, André Vandenberghe