Une équipe d’infirmiers (Unité 11-12) du service de Revalidation Neurologique du C.H.U.Brugmann de Bruxelles s’est penchée sur la problématique de la gestion informatique du plan de soins. Cette unité de soins ( 23 lits ) prend en charge des patients très dépendants pour toutes les activités de la vie quotidienne, souvent atteints de polypathologies, réclamant des soins infirmiers lourds et variés, et dont le séjour à l’hôpital est considéré comme long. Des objectifs de travail fixés de manière collective et une volonté farouche ont permis avec peu de moyens, l’atteinte de certains résultats qui permettent de considérer l’outil créé comme fiable, efficace, souple et d’emploi aisé : son principe de fonctionnement est utilisé depuis Octobre 1999 dans cette unité de soins et aucun incident inhérent à sa nature n’est à déplorer.

Une expérience menée par le C.P.A.S. de Bruxelles (Projet HERMES) avait motivé cette équipe à se lancer dans cette aventure que constitue l’informatisation des soins infirmiers. Ce projet fut interrompu en 1999, au désespoir de cette équipe de soins qui vit avec effroi revenir le temps des recopiages interminables des feuilles de soins : source de pertes de temps, d’erreurs, d’ennui….

Plusieurs enseignements furent retirés de l’expérience vécue dans le cadre du projet HERMES :

1.Les accidents liés à l’utilisation d’une feuille de soins manuscrite sont souvent liés à des erreurs de transcriptions d’éléments courants et recopiés à de multiples reprises. Nous nous trompons peu dans la retranscription d’informations importantes et exceptionnelles car elles entraînent une attention plus soutenue. Par contre, les informations plus « banales » recopiées de multiples fois engendrent un plus grand nombre d’erreurs de transcriptions pour des infirmiers soumis de surcroît à un rythme… d’enfer, et très fréquemment interrompus dans leur travail.

2.La présence d’un service de maintenance efficace et disponible est une condition incontournable au succès d’une telle entreprise. Il est inutile de demander la collaboration des différents intervenants d’une équipe multidisciplinaire si ceux-ci ne vivent que des moments d’attente devant un écran inutilisable ou un PC non disponible.
3.Un développement permanent d’un outil informatique est une condition indispensable à sa survie. Une absence de réponse à des problèmes qui se posent ou à des demandes exprimées par les utilisateurs est un facteur malheureusement très efficace de démotivation.

Les éléments qui déclenchèrent la mise en route du travail effectué par cette unité de Revalidation Neurologique furent les suivants :

1.La présence massive de personnel de soins intérimaire dont le turnover est important, nécessite des transmissions fréquentes d’informations. La durée des remises de service au personnel de nuit avait pris des proportions inacceptables. Il fallait des outils de transmissions clairs, précis et capables de rassembler un grand nombre d’informations pertinentes.

2.Le retour au recopiage manuel des plans de soins m’avait considérablement irrité. Comme Infirmier Chef de salle, je me voyais contraint à consacrer une partie substantielle de mon temps à des recopiages d’informations récurrentes.


Les objectifs de travail fixés furent les suivants :

1.Créer un outil informatique compatible avec la rédaction de plans de soins, qui soit simple d’utilisation, rapide d’accès, et qui permette de diminuer les erreurs de recopiages ainsi que les pertes de temps inhérentes au recopiages manuels journaliers.

2.Par l’utilisation des cotations du Résumé Infirmier Minimum (R.I.M. – A.V.Q.), apprécier le profil de dépendance de chaque patient de l’unité, ainsi que l’évaluation de la progression de ce profil / patient dans le temps. L’outil devrait permettre d’avoir une idée globale de la « lourdeur » de l’unité à un moment déterminé.

3.Pouvoir réaliser le R.I.M. de chaque patient, tous les jours, à partir d’un seul document : la feuille de soins.

4.Eviter les recopiages et assurer la bonne transmission à l’équipe des alertes infirmières : renseignements utiles à connaître lors de la prise en charge infirmière d’un patient de l’unité.


Plusieurs étapes furent planifiées :

1.Utilisation des feuilles de soins HERMES.

2.Juin 1999 : arrêt du projet sus-nommé

3.Retour à un plan de soin classique manuscrit.

4.L’équipe détermine le contenu nécessaire à la conception d’une nouvelle feuille de soins.

5.Octobre 1999 : test d’un document informatisé EXCELL (version N°1) auprès d’un patient de l’unité.

6.Novembre 1999 : mise en route du document pour toute l’unité (23 patients).

7.Avril 2001 : mise en route de la version N°3 de l’outil.

A.La conception de la feuille de soins.

1.Choix d’un document de forme A4 (Plans de soins – Rapports infirmiers)

2.Discussion sur le contenu de la feuille de soins :
-Données d’identification du patient.
-Données R.I.M.
-Diagnostics médicaux et alertes infirmières.
-Identification du médecin prescripteur.
-Données concernant les transferts durant un séjour (in ou ex muros)
-Plan de soins :
.traitement médicamenteux
.consignes de surveillance de paramètres
.protocoles de soins
-Régime alimentaire.
-Présence éventuelle d’allergies.

3.La feuille de soins portera sur une durée de 4 jours : cela correspond à la durée de vie du support papier fort manipulé, et à la fréquence moyenne de modifications des traitements médicamenteux.

En pratique, l’infirmier exécutant travaille avec une feuille de soins (support papier) dont l’ordre d’impression est donné par l’infirmier responsable. C’est ce dernier qui entérine les ordres médicaux inscrits par le médecin dans le dossier médical, et qui gère le contenu de la feuille de soins. La durée de 4 jours peut diminuer en fonction de l’état de la feuille ou de l’importance des modifications de son contenu. Les observations relevées lors des soins et les résultats de tous les paramètres sont pour le moment encore inscrits manuellement ( 1 P.C. pour une unité de 23 lits ).

B.Observations à court terme.

1.Les documents sont considérés comme clairs par les utilisateurs.

2.Une discipline de l’équipe permit d’adopter une manière standardisée de présenter et de détailler les plans de soins. La syntaxe des protocoles de soins fut également standardisée et affinée.

3.La manipulation de l’outil est relativement simple, l’écolage de l’équipe se fit «sur le tas ». La convivialité des documents fut un élément essentiel dans l’entretien de la motivation de l’ensemble de l’équipe.

4.Les médecins, les élèves infirmiers, les professeurs en soins infirmiers, certains membres de l’équipe multidisciplinaire manifestèrent un intérêt certain pour la feuille de soins considérée comme très complète. Des modifications furent apportées à leur demande.

5.Le travail est rapide, les risques d’erreurs de recopiage sont très réduits.

6.Ce type de document passe par une messagerie électronique ( type Mail. ).

7.L’instauration d’un back-up ( archivage sur un serveur ) journalier permet de sauvegarder toutes les données. Il est aisé de retrouver ultérieurement pour un patient donné, à une date donnée : ses données R.I.M., sa feuille de soins, ses documents de sortie…

8.Au bout d’une année d’utilisation, aucun incident imputable à l’outil ne fut à déplorer.

9.Le R.I.M. complet de l’unité est réalisé et enregistré presque tous les jours.

10.La feuille de soins a été utilisée avec succès comme support de commande à la pharmacie des spécialités pharmaceutiques.

11.Cette unité de soins est caractérisée par la présence régulière de patients présentant des complications médicales sévères, et nécessitant des plans de soins importants avec des modifications fréquentes. L’outil s’est révélé performant dans ces conditions.

C.Création d’un outil « dossier infirmier ».

Le principe de fonctionnement de ce dossier sera d’encoder une seule fois chaque donnée utile (ex : donnée d’identification du patient, donnée de renseignement clinique…) et de la reproduire à tous les endroits désirés (ex : même pour un long séjour, le nom ou le n° d’identification du patient ne sont plus inscrits qu’une seule fois ). Chaque dossier comprendra ainsi plusieurs feuilles qui correspondent aux documents de travail personnalisés, nécessaires et utilisés dans l’unité.
Ces différentes feuilles seront :

1.Feuille de soins.

2.Enregistrement R.I.M. / jour / patient.

3.Surveillance Dextros.

4.Suivi Anticoagulation spécifique (document géré par le médecin).

5.Suivi Antibiothérapie spécifique (document géré par le médecin).

6.Enregistrement des paramètres (T°, TA….) et des observations infirmières.

7.Prescription Infirmière à domicile.

8.Prescription Aide-ménagère à domicile.

9.Echelle de Katz ( donne un aperçu du degré de dépendance du patient ).

10.Gestion du planning d’examens en hospitalisation.

11.Demandes d’examens (projet)

12.Documents de sortie (documents gérés par le médecin)

13.Certificat d’hospitalisation en cours de séjour.


Les documents de sortie comprennent : deux rapports médicaux complets de fin d’hospitalisation, prescription Kinésithérapie, prescription pour le transport par ambulance / taxi, prescription de bilan logopédique, prescription de traitement logopédique, certificat d’hospitalisation, bulletin d’appréciation du patient sur son séjour.

D.Création d’un « bureau infirmier ».

Celui-ci est accessible dès l’ouverture du tableur sur le P.C.
Il comprend :

1.Un dossier infirmier (cfr plus haut) par patient (23 patients).

2.Un enregistrement R.I.M. global pour l’unité. Celui-ci est réalisé à partir des feuilles de soins et d’un tableau récapitulatif de certains facteurs jugés « variables ».

3.Divers listing : pour les plannings d’examens de la journée, l’enregistrement du R.I.M., la comptabilité des glycémies transcutanées…

4.Une liste des spécialités pharmaceutiques les plus utilisées, ainsi que de quelques protocoles de soins. Cette liste peut servir de menu pour remplir la feuille de soins.
5.Un récapitulatif des particularités des patients hospitalisés : identification, pathologies, problèmes médicaux en cours, interventions spécifiques concernant les soins… : ce document s’est révélé très utile pour les étudiants infirmiers, kinés, médecins, enseignants, intérimaires… .

Conclusions.

Dans une unité du Service de Revalidation Neurologique du C.H.U. Brugmann de Bruxelles, une expérience de gestion d’un dossier infirmier a été menée par une équipe infirmière qui a créé un outil informatique sur base de besoins et d’objectifs de travail déterminés localement.
Au bout d’une année d’utilisation, le principe de fonctionnement a été jugé comme répondant aux besoins des utilisateurs.
Plusieurs phases de travail se sont succédées. Le résultat est la création d’une proposition de dossier infirmier considéré comme complet, répondant à des impératifs de souplesse d’utilisation et de rapidité de travail.

A long terme, des perspectives nouvelles se profilent : encodage et archivage des paramètres ainsi que des observations infirmières, gestion des plannings d’examens… les idées ne manquent pas.

ARTS Stéphane – Infirmier Chef
Service de Revalidation Neurologique
C.H.U. Brugmann – Bruxelles
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