Le dossier de soins informatisé et l’utilisation des classifications dans la pratique clinique

Je vous remercie de me permettre de vous faire part de notre expérience dans le travail quotidien des infirmières de 60 hôpitaux espagnols qui utilisent le dossier de soins informatisé.

Le Complexe Hospitalier Universitaire Juan Canalejo est un Complexe Hospitalier Universitaire de 1 400 lits situé en Espagne — Galice-La Corogne.

Il s’agit de quatre Hôpitaux reliés entre eux:
Hôpital Juan Canalejo avec 900 lits,
Hôpital Teresa Herrera avec 300 lits
Hôpital Maritime d’Oza 154 lits et
l’Hôpital Abente y Lago avec 127 lits.

Notre établissement a été le premier à commencer à travailler avec un logiciel infirmier.

Les conditions pour un logiciel performant sont les suivantes:
— un logiciel qui facilite la continuité des soins;
— un logiciel qui permet d’obtenir de nombreuses données de qualité;
— un logiciel qui favorise l’efficacité et l’efficience.

Il est déjà implanté sur 60 hôpitaux espagnols, mais dans notre hôpital il a connu un large développement car il concerne toutes les unités d’hospitalisation et va s’appliquer aussi à des services ambulatoires.

Je vais vous présenter l’expérience de l’implantation, son développement et quelques-uns de ses résultats, au sein du Complexe hospitalier universitaire Juan Canalejo.

C’est en 1997 que notre Hôpital décide d’unifier les critères et le langage infirmier pour faciliter l’échange et le travail.

Actuellement toutes les unités d’hospitalisation travaillent avec un dossier infirmier sur support électronique. Un logiciel qui facilite l’utilisation des plans de soins, dont l’élaboration habituelle est manuscrite, est difficile à réaliser.

Nous avons réussi ce changement moyennant un vaste plan de formation de tous les membres des unités de soins avec des ateliers de théorie et des travaux pratiques, avec le travail d’assistance dans l’hôpital et à l’aide d’un logiciel.
Pour parvenir à notre objectif, nous avons établi un plan qui comportait les éléments suivants.

• Validation initiale des bases des connaissances

60 infirmières réparties en groupes de 10 ont décidé quels étaient les problèmes et les interventions les plus courantes qui allaient constituer le support théorique du logiciel.

Tous les diagnostics réels et les diagnostics de type risque repris dans la taxonomie de NANDA ont été repris.

Les caractéristiques déterminantes ont été associées à chaque diagnostic, de même que les facteurs favorisants et facteurs de risque.

1 500 objectifs ont été rédigés. À l’époque, nous ne connaissions pas encore le travail des résultats (NOC).

800 activités infirmières ont été proposées avec un temps associé en URV’s et des procédures pour l’utilisation du matériel associé (s’il en existait).

• Stages de formation de quatre semaines pour toutes les infirmières et aides soignantes des unités où il était implanté

Une première semaine était consacrée à l’informatique de base, la deuxième semaine portait sur les modèles en soins infirmiers et sur des connaissances de base; une troisième semaine en atelier pour s’exercer à la démarche en soins infirmiers, et, pour finir, une semaine d’entraînement avec le logiciel.

• Une personne responsable de la maintenance et du développement du projet

À l’heure actuelle nous sommes deux: l’infirmière, chef de qualité et un infirmier expert en soins et expert pour le logiciel Gacela.

• Une Commission de Soins avec 15-20 infirmières expertes en théorie et dans la pratique des soins infirmiers

Des infirmières de base, des chefs de service, des professeures de l’École d’Infirmières, prêtes à étudier en permanence de nouvelles propositions (diagnostics, interventions, critères de résultat, modèle, méthodologie, etc.) collaborent à la révision des contenus théoriques du logiciel.

• Le soutien d’une personne experte pendant le premier mois de fonctionnement du logiciel dans chacune des unités de soins a également favorisé la mise en route du projet

Sur le plan technologique, nous avions, à ce moment-là, un logiciel pour le dossier infirmier bien conçu et assez développé appelé GACELA: (Gestion d’Assistance aux Soins Infirmiers en Ligne Ouverte).

Un service d’informatique avec des informaticiens compétents et la collaboration de la société propriétaire du logiciel (lTDeusto) ont contribué au développement et l’amélioration du logiciel.

La conception du logiciel (software) que je vais vous montrer possède toutes les possibilités de progrès et d’amélioration continue.

Ses qualités les plus remarquables sont, à mon avis, son ouverture aux innovations et aux nouveaux besoins, son adaptation intelligente aux connaissances concernant la théorie et la pratique des soins infirmiers ainsi que les possibilités d’articulation avec d’autres programmes.

L’hôpital a fourni des ordinateurs (hardware) à grande capacité aux unités d’hospitalisation. En règle générale, nous avons installé trois ordinateurs pour chaque poste infirmier et deux ordinateurs dans les bureaux médicaux pour les consultations des dossiers médicaux et les prescriptions médicales.

À présent, nous allons vers la technologie sans fil et l’utilisation de portables et de tablettes.

Le Service Informatique, dès le début, a assumé le support du fonctionnement de ce programme. Une professionnelle en informatique est la responsable du logiciel, bien que tous les informaticiens le connaissent et montent la garde 24 h sur 24.

La présence des informaticiens experts dans le développement du logiciel, permet la conversion des propositions de l’infirmière et le développement informatique et vice-versa.
Le « Centre de Support Technique » (CST) du SERGAS (Service Galicien de la Santé ou Sécurité sociale galicienne) est en train de généraliser l’emploi du logiciel à tous les hôpitaux du réseau public de la Galice.

Par ailleurs, à partir du SERGAS, avec la collaboration d’une Commission à laquelle participent les infirmières et les informaticiens de tous les hôpitaux du SERGAS, la société lTDeusto et les responsables du logiciel dans le CST, nous sommes en train de développer les améliorations du logiciel.

C’est un logiciel élaboré par un groupe d’infirmières dirigé par une infirmière très expérimentée et très compétente, Dolores Herrera de Elera, qui s’adapte de plus en plus et s’améliore au fur et à mesure que d’autres professionnelles y travaillent.

Le logiciel suit la logique de la démarche en soins infirmiers: Collecte des données, Diagnostic, Planification des Soins avec Objectifs du malade et Activités de l’infirmière pour y parvenir, Exécution et Évaluation des résultats.

Par ailleurs, il permet l’accès à d’autres bases de données telles que les résultats de laboratoire, les graphiques de constantes physiologiques, les autorisations de visite
(ce qui facilite l’impression de données spécifiques pour un temps que nous définissons) et le Rapport infirmier de sortie où l’on rappelle au malade, et/ou à l’infirmière de Santé Primaire, comment continuer les soins reçus, les prochains rendez-vous de contrôle, les soins ou l’éducation restant à faire.

Il contient aussi des Plans de Soins standardisés ou Normalisés, 150 en ce moment.

Leur élaboration par les infirmières des unités concernées ainsi que leur révision par la Commission de Soins, permettent des gains de rapidité et de qualité des soins donnés. Ils servent de guide des bonnes pratiques pour les infirmières possédant moins d’expérience et pour les étudiants infirmiers.

Nous avons développé ce que nous appelons des « Registres Spéciaux » pour collecter toutes les données non spécifiques à la démarche en soins infirmiers:
enregistrement d’ulcères, de chutes, des échelles d’évaluation (risque d’ulcères par pression, mobilité, autonomie dans les activités de la vie quotidienne), d’autres échelles d’évaluation de complications potentielles (échelles d’évaluation neurologique, registres de diabète...).

D’autres registres vont permettre de collecter des données sur le risque péri chirurgical, des données relatives au bloc chirurgical... ou bien les feuilles de consultation d’autres professionnels soignants.

Outre le noyau central du programme, il existe plusieurs programmes auxiliaires qui cherchent à faciliter les tâches et objectifs spécifiques.

• Le Module de Gestion

Il permet à la Coordinatrice ou Chef de Service de l’Unité de connaître la demande en soins infirmiers nécessaire tout au long de la journée; cela permet de mieux distribuer les temps de travail, de mieux savoir comment les soins ont été programmés et d’évaluer le respect des référentiels de qualité.

Il permet aussi à la Direction des soins infirmiers de connaître les charges de travail, les besoins en personnel, le niveau de consommation du matériel, etc. de toutes les unités de soins.

Et, pour finir, il rend possible la connexion avec le magasin, le réapprovisionne- ment en matériel et le calcul du potentiel économique produit par les activités des infirmières.

Le logiciel permet d’effectuer une véritable « gestion des soins » étant donné qu’il enregistre tous les soins qui sont produits, ainsi que le temps qui y est consacré, le nombre de fois par jour de leur exécution, le professionnel qui les a exécutés et le matériel qu’il a utilisé.

De plus, les améliorations que nous sommes en train de réaliser actuellement sur ce module de gestion (Module Chef de Service et Module de Direction), vont permettre de disposer de toutes les données liées à la visibilité des soins pratiqués et à l’amélioration continue.

L’exploitation de toutes les données qui s’accumulent va dépendre de la conception que nous sommes en train d’élaborer en ce moment pour ces modules de gestion de données. Il faut tenir compte du fait que toutes les données qui sont produites sont conservées et que presque tout est codifié ou assigné à une caractéristique qui le définit sous une forme donnée.

À partir des enregistrements d’ulcères, de chutes, de phlébites, etc., nous obtenons directement des indicateurs de qualité d’incidence ou de prévalence, du temps dont nous aurons besoin à ce moment-là (mois, semaine, année).

En même temps, dans chaque unité de soins, nous pourrons voir les « graphiques de contrôle » de ces indicateurs à un moment donné. Cela permet aux infirmières d’apporter des corrections sur le travail en cours, de proposer des améliorations, etc. dans leurs unités et ce, avec les données qu’elles-mêmes ont produites au cours de chaque pause.

• Gestion des unités/Gestion des malades

Le travail de l’infirmière consiste aussi à coordonner de multiples processus, et ce, avec de nombreux professionnels différents. Cette coordination a de l’influence sur la qualité de l’accompagnement global du malade et des familles.

J’aborde ainsi cet autre aspect qui englobe tout ce qui requiert le souci du bien- être du malade: cuisine - diététique, pharmacie - médicaments, ambulances, passage à la consultation, assistance sociale, hospitalisation à domicile, magasin, dossier de kinésithérapie, médecins, etc.

Tous les développements des logiciels que nous élaborons au fur et à mesure s’assemblent, facilitant ainsi la communication à partir du logiciel lui-même pour réduire les temps et éviter les erreurs.

• Connexion avec la Pharmacie Hospitalière

Notre logiciel est relié au système d’Unidose (système d’envoi de médicaments pour 24 heures à chaque malade) de la Pharmacie hospitalière. Grâce à cette connexion, l’Unité de soins reçoit la programmation de la médication à administrer à chaque patient, avec le logiciel d’horaires et recommandations pour cette administration. De plus, il est possible de faire aussi la gestion des médicaments du stock de service car il permet d’ajouter son utilisation à partir d’un listing convenu dans chaque unité à partir du logiciel s’il s’avère nécessaire de prescrire une médication urgente.

Grâce à la confirmation de l’administration de médicaments, on peut gérer les consommations et les besoins de chaque groupe de médicaments (réapprovisionnement automatique du stock, assignation de l’emploi de stupéfiants — malade, etc.).

• Logiciel de Cuisine — Diététique

La connexion de ce logiciel à celui de la cuisine depuis l’Unité de soins gère toutes les variables des régimes des malades hospitalisés, tenant compte des allergies, des recommandations diététiques médicales ou des goûts du malade.

À mesure que la Base de Données s’ajuste aux besoins, elle peut devenir un véritable manuel de diététique fait par des experts, ce qui permet d’augmenter la qualité de la nutrition et les connaissances des infirmières sur les meilleurs nutriments, les variations possibles, etc. afin de pouvoir en faire part aux patients. Cela permet, de plus, un gain de temps pour les spécialistes (diététistes et nutritionnistes) pour répondre aux demandes spéciales nécessaires.

• Connexion avec le Dossier médical

Ce logiciel s’intègre dans l’ensemble du système informatique avec le reste du dossier médical du patient dans le respect des normes de confidentialité établies. Actuellement les médecins des Unités peuvent consulter sur leur ordinateur toutes les indications enregistrées sur le compte rendu infirmier et les infirmières peuvent consulter le dossier médical du patient.

• Connexion avec d’autres logiciels

Ce logiciel permettra d’établir d’autres connexions très utiles dans Le travail quotidien des infirmières telles que les rapports avec la blanchisserie et les magasins (matériel fongible, équipement) et, aussi, avec les logiciels des services de garde du personnel d’infirmerie.

À court terme, la difficulté la plus importante a été l’informatique.

C’est la difficulté la plus angoissante pour le personnel infirmier âgé en moyenne de plus de 43 ans, Une difficulté dont la solution ne peut être autre que l’enseignement.

Nous avons eu un bon professeur d’informatique élémentaire pour adultes qui a donné des cours à 1 500 infirmières. A l’heure actuelle ce n’est plus un problème d’introduire ou d’ajouter n’importe quel logiciel dans les unités d’hospitalisation.

À moyen terme c’est la différence du niveau des connaissances relatives aux bases théoriques spécifiques aux concepts et aux soins infirmiers que possèdent les différentes professionnelles et les différentes unités de travail. Toutes les infirmières ne connaissaient pas la taxonomie des diagnostics infirmiers et chacune donnait un nom différent au même problème.

Voilà le volet le plus important de tout le processus: unifier les critères, faciliter la connaissance... C’est pourquoi, à ce propos, il s’agit d’un projet à moyen terme.

Dans chaque unité nous avons un mois de formation et un deuxième de soutien dans notre propre unité (formation aussi sur le terrain, dans la pratique), En outre, la « Base des Connaissances » du logiciel offre, à commencer par le logiciel même, la possibilité de consulter la définition d’un diagnostic, le sens d’une activité ou la technique particulière, un plan standardisé avec la justification, la population ciblée pour ce dernier, etc.). A présent, nous reconnaissons que l’infirmière perçoit la nécessité de faire davantage de progrès dans les connaissances sur la taxonomie diagnostique, les interventions, les critères de résultat... Et, aussi, sur les rapports d’entraide, la planification, la gestion des soins et des ressources, la qualité et les critères de qualité, les indicateurs, etc.

À plus long terme, les difficultés qui seront plus longues à régler sont celles qui concernent ce que j’appelle cet autre cercle. C’est-à-dire, les problèmes découlant des rapports avec d’autres professionnels impliqués dans des tâches qui sont aussi en rapport avec l’approche globale du malade et qui, de façon plus ou moins explicite, sont gérés par l’infirmière: des psychologues, des pharmaciens, des médecins, des thérapeutes, des diététistes, la blanchisserie, la cuisine, les surveillants, les ambulances, l’aide familiale ou sociale, le bénévolat, etc.

Voilà un logiciel bourré de possibilités pour les infirmières. Toutes celles qui le souhaitent pourront boucler complètement le cercle de l’assistance.

Les 14 Hôpitaux du réseau du SERGAS sont sur le point d’achever l’implantation dans toutes les unités d’hospitalisation, mais, d’ores et déjà, nous travaillons sur un logiciel commun, en faisant une base de données commune, qui nous permet de nous comparer et de bien gérer nos connaissances. De plus en plus d’Hôpitaux espagnols emploient cet outil informatique et possèdent des bases de données réelles sur le travail quotidien des infirmières.

Avec l’aide que nous fournit l’informatique, et les développements que nous sommes en train de mettre en place, nous, les infirmières, serons à même d’améliorer la qualité de l’attention portée aux malades et d’ouvrir des perspectives de registre de données et d’acquérir une plus grande maîtrise sur tous les aspects de notre activité.

L’évolution de nouveaux langages dans le développement du software de logiciel, éliminera ces difficultés dans un avenir proche. Depuis notre région, nous sommes les pilotes de cet outil avec sa société. Nous croyons que vers la fin de l’année nous commencerons à utiliser le nouveau logiciel dans quelques-uns des Hôpitaux du pays.

Ce nouveau logiciel va servir à surmonter nombre des difficultés que nous rencontrions dans le développement du logiciel précédent, mais surtout, à l’introduction et à l’intégration de tous les langages infirmiers (diagnostics NANDA, critères de résultat NOC et interventions infirmières NIC).

Madame Gonzales, l’auteure, est Infirmière Chef du Service de qualité et Responsable du développement et de l’implantation du Programme Gacela — Complexe Hospitalier Universitaire Juan Canalejo.
Elle est également Présidente de l’Association Espagnole de Nomenclature, Taxonomie et Diagnoslics Infirmiers (Aentde).

Nous la remercions ainsi que Madame M-Th. Célis, Présidente de l'AFEDI, de nous autoriser à publier cet article dans SIXI.

L’article est extrait des actes des journées d’étude qui se sont déroulées en novembre 2005 à Bordeaux.

Nous vous invitons à visiter le site de l'AFEDI

En novembre 2007, les journées d’études se dérouleront à Lyon. Pour plus d’information, cliquer ICI.