Le dossier infirmier informatisé : quels critères ?

L’association SIXI, Soins Infirmiers et Informatique, dont je fais partie, a mis sur pied, fin 1999 un groupe de travail, lequel a pour mission de jeter les bases des critères auxquels un dossier infirmier informatisé doit répondre. L’objectif était double :
  

• Définir un cahier des charges des éléments constitutifs du dossier patient informatisé, dans sa spécificité infirmière
    

• Développer les bases d’un continuum des patients en intra, extra et inter institutions de soins.
  Ce groupe de travail était constitué de personnes venant de différents horizons de Wallonie ; il s’agit en l’occurrence de Mmes DEOM, RICHARD, PLUMACKER, NICOLAS, POLET, ainsi que de Messieurs NIHOUL, BELLON, RUELLE, GENART, et moi-même.

Depuis une vingtaine d’années, l’informatique s’est implantée dans les hôpitaux, d’abord et avant tout dans les aspects relatifs à la gestion des patients sur les plans administratif et financier. Depuis quelques années, des programmes informatiques en rapport plus direct avec la gestion des soins aux patients se développent de plus en plus. Souvent, ces programmes ont été implantés d’abord dans les secteurs les plus « rentables » sur le plan financier, par exemple dans la gestion des stocks, la facturation, ou dans des orientations « obligées » (relations avec les OA, statistiques, …).
Ce n’est que au cours de ces dernières années que les programmes de gestion d’un dossier patient sont implantés progressivement dans des hôpitaux.
C’est dans ce contexte que, sentant venir l’émergeance de cette évolution importante, l’Association SIXI, consciente des enjeux nouveaux engendrés par cette évolution, a voulu être un acteur à part entière dans cette évolution et s’est assignée la lourde tâche de définir le cahier des charges des éléments constitutifs du dossier patient informatisé, dans sa spécificité infirmière, et de développer les bases d’un continuum des patients en intra, extra et inter institutions de soins.

L’AR du 14/08/1987 a imposé la tenue d’un dossier infirmier personnalisé pour chaque patient hospitalisé. D’autres textes de loi ont apporté un certain nombre de précisions, sur lesquelles je ne compte pas m’étendre ici. Retenons en principalement l’évolution vers un dossier du patient constitué de plusieurs parties qui s’interpénètrent : les parties médicales, infirmières, sociales, paramédicales, …
Il est donc devenu évident pour tous que le dossier infirmier ne peut être qu’une partie du dossier du patient. Ceci a d’ailleurs bon nombre d’avantages. Je n’en citerai que quelques uns :

• Eviter l’effet de saucissonnage du patient en une juxtaposition de problèmes

• Rendre disponible pour tous les informations recueillies par chacun, ce qui permet un gain en efficacité

• Gain de temps, en évitant de noter des informations déjà disponibles par ailleurs

• Suppression des erreurs liées aux copiages multiples

• Etc.

En commençant nos travaux, il nous est d’abord paru indispensable de définir un ensemble de critères généraux qui doivent s’appliquer à l’ensemble du programme informatique. Ce sont des aspects présents d’ailleurs dans bon nombre d’applications, dans d’autres domaines que les soins infirmiers.
Voici les critères tels que nous les avons répertoriés à ce jour :
4.1 Préalables :

• L’informatique doit être un outil d’aide à l’infirmière pour la prise en charge des patients, et non une contrainte ou une complication supplémentaire. Il faut surtout éviter que l’informatique soit une charge de travail supplémentaire, qui éloigne encore plus l’infirmière des soins aux patients

• La sécurité des soignants et des soignés doit être garantie :
    

• Le système doit être fiable : il doit être disponible en permanence, et il doit être exempt de toute erreur
    

• Pour les soignants : le système doit être paramétré de sorte que personne ne puisse ajouter une indication sous le nom d’un(e) collègue, ni modifier ou supprimer une indication apportée par une collègue
    

• Pour les patients : le secret professionnel et le respect de la vie privée du patient doivent être garantis en permanence, notamment par la limitation d’accès (codes individualisés et respectés, systèmes anti-piratage, …)
  4.2 Disponibilité de l’information :

• Tout professionnel qui a encodé un donnée doit pouvoir la retrouver … facilement

• Toute donnée encodée doit être disponible pour tous les professionnels qui en ont besoin

• Toute donnée encodée doit être disponible là où on en a besoin.

• Une donnée encodée provoque la proposition d’actes à réaliser

• Toute information importante (comme l’allergie, les médicaments pour traiter l’épilepsie, les affections cardiaques, la présence de prothèses implantées ou non, …) doit être reprise sur les documents de travail, si possible partir de l’enregistrement des informations médicales, ou à partir d’autres sources (séjours précédents, …)

• Signalement automatique de tout événement modifiant le plan de soins (ex. : encoder un résultat anormal de glycémie provoque une proposition d’adaptation de la dose d’insuline, sur base d’une procédure établie, et adaptée au patient

• Toute adaptation du plan de soins est expliquée

• Tout soin non exécuté ou traitement non réalisé est expliqué et motivé
  4.3 Continuité des données dans l’espace :
  Que ce soit en ambulatoire, en salle d’urgence, en salle d’examen ou en hospitalisation programmée, les données déjà connues précédemment doivent être accessibles, quel que soit l’endroit où se trouve le patient, tout au long de son séjour.
  4.4 Continuité dans le temps :
  Les informations « pertinentes », relatives aux épisodes de soins précédents doivent être disponibles, tout comme une synthèse de l’épisode de soins qui se termine doit pouvoir être transmise automatiquement à l’équipe qui prendra le relais (autre unité, MR, domicile, …). Nous y reviendrons plus loin.
  4.5 Respect de la vie privée :
  Les donnés introduites doivent être en lien avec le patient et sa pathologie, et des mécanismes de sécurité doivent être prévus de sorte que seuls les professionnels concernés par ce patient aient accès aux données.
  4.6 Compréhension du contenu :
  Un effort de langage et une standardisation du vocabulaire sont indispensables, de sorte que les informations soient comprises de la même manière par tous. Il reste un travail important à réaliser dans ce domaine.
  4.7 Facilité d’utilisation, convivialité :
  L’encodage de données doit être facile et rapide, tout comme la consultation des données ; une aide technique simple et efficace doit être disponible, pour compléter le dossier ;
  4.8 Utilisation maximale des données encodées :
  Quel que soit le professionnel qui inscrit, chacun doit pouvoir bénéficier des informations existant dans le système informatique. Ceci vaut tant pour les antécédents que pour les observations, ou toute autre information (programmation des examens, résultats…)
  4.9 Personnalisation et responsabilisation, traçabilité des acteurs :
  Chaque fois qu’un professionnel apporte une information dans le système, il doit être clairement identifié. On peut ainsi identifier qui a fait quoi, et qui porte quelle responsabilité.
  4.10 Lien avec les autres parties du dossier du patient :
  Toutes les parties constituantes du dossier du patient doivent être en interconnexion permanente. Ainsi, par exemple, ne prescription médicale encodée par le médecin dans le dossier médical doit provoquer une proposition de planning de traitement dans le dossier infirmier.
  4.11 Liens entre les différentes composantes du dossier infirmier :
  Toutes les composantes du dossier infirmier doivent être reliées entre elles. Il faut par exemple établir un lien automatique entre la feuille d’anamnèse et la programmation des soins, dans le cas d’une hospitalisation.
  4.12 Vue globale et individuelle des patients
  Le programme doit permettre tant une vue globale de l’unité de soins, mais aussi une vue par patient, avec indication des priorités de soins
  4.13 Information doit être encodée là où elle est générée
  A quelque endroit qu’elle se trouve, l’infirmière doit pouvoir encoder l’information qu’elle recueille sans devoir la transcrire sur un support intermédiaire quelconque (fût-ce le dos de sa main).
  4.14 Simplicité et automatismes :
  Tout ce qui peut être automatisé doit l’être : par exemple le RIM, la facturation, la commande des repas ou des médicaments, etc. Cependant, on veillera à disposer de systèmes de validation de ces automatismes. N’oublions pas que tout doit toujours être adapté aux besoins spécifiques de chaque individu.
  4.15 Capacité à retenir les éléments prioritaires
  Le programme doit proposer les éléments primordiaux à toute prise de renseignements en vue d’une synthèse à la demande de l’infirmière, par exemple lors de la sortie ou lors d’un transfert interne et externe.
  4.16 Exhaustivité :
  Le dossier infirmier doit permettre à lui seul d’assumer la prise en charge des patients hospitalisés : tout élément nécessaire doit s’y trouver.
  4.17 Un système de classification peut être utilisé, selon le schéma suivant en 8 positions :
  famille 00
  classe 1 ( niveau du RIM )
  groupe 00
  numéro 000
  Respect du principe : 1 item = un code
  
  Il reste encore quelques options complémentaires :

• Emploi de la transmission ciblée ?

• Utilisation ou non des diagnostics infirmiers ?

• Disponibilité d’un outil d’aide à la décision
  - …
  Il y a encore beaucoup de place donc pour personnaliser les programmes en fonction de la réalité de chaque institution et des souhaits de ses acteurs. Cela signifie également qu’il reste énormément de travail à accomplir avant de disposer de cet outil.

En examinant les documents utilisés dans les dossiers infirmiers d’une dizaine d’hôpitaux, nous avons élaboré une liste d’items, de rubriques, de « feuilles » qui doivent constituer le dossier infirmier informatisé.
5.1 Informations devant être contenues dans la feuille d’anamnèse
5.1.1 identification des patients

• nom et prénom

• date de naissance

• médecin de famille

• médecin hospitalier

• date d’admission ( unité et hôpital )

• renseignements pour la facturation , mutuelle…)

• Chambre et lit

• Unité
  5.1.2 personne à prévenir et lien de parenté
  5.1.3 Situation familiale

• Vit seul ?

• Etat civil

• Type d’habitât
  5.1.4 Situation sociale, philosophique

• Profession

• Religion
  5.1.5 Bilan d’entrée

• Motif d’admission

• Etat de conscience

• Paramètres de l’entrée

• Allergie

• Pathologie importante : diabète, épilepsie ...

• Soins en cours

• Médications en cours

• Escarre avec choix de l’échelle ou suggestion d’une échelle

• Bilan des 14 besoins de V. Henderson : Respirer, Boire et manger, Eliminer, Se mouvoir et se maintenir dans une position convenable, Dormir et se reposer, S’habiller et se rhabiller, Maintenir la t° du corps dans les limites normales, Etre propre et protéger ses téguments, Pratiquer sa religion et agir selon ses croyances, S’occuper de façon à se sentir utile, Se récréer, Apprendre
  5.1.6 Antécédents ( médicaux,….)
  
  5.2 Feuille de paramètres
  ( reprendre la classification RIM )
  fréquence / type/ méthode employée

• Paramètres physiques

• Paramètres vitaux

• Surveillance : PVC, drain, DU, gluco, respiration,
  
  5.3 Feuille de programmation des soins
  Elle doit comporter les aide-mémoire RIM, et doit pouvoir être imprimée à chaque pause pour éviter les « copiages » inutiles (si pas d’outil portable ou au chevet du patient, encore que …)
  Elle doit comporter au minimum les rubriques suivantes :

• Hygiène : toilette (+ lieu, partielle ou non, …) soins complémentaires (barbe, ongles, …)

• mobilisation

• élimination urinaire avec précision de la date de placement de la sonde vésicale et le type de sonde, otée le , changement du sac à urine, … incontinence urinaire, avec ou sans emploi de langes

• élimination fécale, lavement

• alimentation per os

• alimentation par sonde

• soins spécifiques de la bouche

• prévention des escarres

• matelas anti-escarres , autre

• mesures d’isolements

• fréquences et types d’enregistrements des paramètres vitaux et physiques

• surveillance de la perfusion périphérique et centrale

• soins de plaie chirurgicale

• soins de plaie traumatique

• aide à l’habillement

• soins aux patients trachéotomisés

• éducation à l’autonomie

• prise en charge de la crise émotionnelle

• soins aux patients désorientés

• surveillance traction, plâtre

• prélèvements de sang

• IM, SC, ID

• IV

• autres soins : …
  
  5.4 Feuille d’observations

• Elle doit comporter les éléments qui induisent un suivi ou une action infirmière ou une action d’un partenaire de soins comme le médecin, les kinés, …

• Elle contient les éléments significatifs en vue d’améliorer la prise en charge, et de prévoir la sortie dans les meilleures conditions.

• Elle offre la possibilité à d’autres intervenants pour y noter leurs observations

• L’équipe infirmière est le moteur de la bonne conduite des observations et surtout du suivi.

• Les transmissions ciblées constituent le modèle à privilégier. Cette méthode représente un atout pour l’informatisation car elle est plus propice à l’encodage.

• La feuille d’observations doit préciser la date et l’heure, permettre (voire exiger) la signature et/ ou le paraphe de l’infirmière.
  
  5.5 Feuille de traitement et d’examens.

• Libellés : per os, injections et perfusions ; présentation d’un déroulé pour y préciser par exemple les types d’injections possibles.

• Posologies

• Fréquences, dates de début et de fin, voie d’administration

• Signature et/ou paraphe.

• Id pour les examens, mais mentionner en plus :
     - Fait, programmé, reporté, ou annulé (+ motif)   - à jeun ou pas
     - préparation spécifique, avec la procédure
     - ordre de passage, de priorité
     - degré d’urgence
  
  5.6 Feuille de pré per et post narcose

• Existe dans toutes les institutions soit sous forme globale ou sous différentes feuilles séparées.

• ce document est à usage des médecins mais est d’une utilité très précieuse pour le personnel infirmier qui reçoit des instructions les plus précises.
  
  5.7 Feuilles de suivis particuliers :
  Escarres
  Echelle de Glasgow
  Bilan hydrique
  Glycémie, etc …
  5.8 Ordres médicaux
  Il sont notés par le médecin dans le dossier médical, et apparaissent automatiquement dans le dossier infirmier, avec proposition d’action (à valider par l’infirmière)
  
  5.9 Notes des paramédicaux :
  Toutes les professions paramédicales, à savoir les kinésithérapeutes, assistants sociaux, psychologues, ergothérapeutes, …, disposent d’une « page » leur permettant d’apporter toutes leurs annotations, tout en disposant eux aussi des informations déjà encodées par d’autres.

6.1 RIM
Le RIM devrait pouvoir être relevé automatiquement, moyennant un programme qui va chercher les données là où elles se trouvent (principes de la disponibilité de données et de l’encodage unique). Ceci permettrait de disposer partout de bases de données comportant les 15 jours d’enregistrement (au lieu de seulement 5 jours) ; on peut même rêver à un enregistrement du RIM en continu … ! Mais les pouvoirs publics pourront-ils absorber une telle masse de données ?

6.2 Feuille de transfert
6.2.1 Transfert interne :
Lors du transfert d’un patient, il nous semble qu’il n’est plus nécessaire de transmettre les données jugées pertinentes à l’autre unité : l’équipe qui reçoit le patient a automatiquement accès au dossier existant, et peut l’actualiser en fonction des modifications à apporter. Reste à voir si l’on désire malgré tout disposer d’un résumé de l’épisode de soins qui se termine.
6.2.2 Transfert externe :
Lors de la sortie du patient, un document de suivi infirmier pourrait être édité automatiquement pour être transmis au médecin traitant, au service de soins infirmiers à domicile, à la maison de retraite, à l’autre hôpital, … selon la destination du patient. Le contenu de ce document liaison doit encore être déterminé, et ceci ne pourra être fait qu’en concertation avec les acteurs des différents secteurs cités ci-dessus.

6.3 Tarification
La mise en œuvre d’automatismes informatiques doit aboutir à ce que plus aucune intervention humaine ne soit nécessaire pour relever le matériel à facturer au patient ou aux organismes assureurs. En effet, le simple fait de mentionner dans le dossier informatisé l’exécution d’une pratique nécessitant du matériel « facturable » induit la disponibilité de cette information pour l’élaboration des factures.

6.4 Commandes
Et il en est de même pour tous les produits (repas, médicaments, matériel stérile et non stérile, …) utilisés : la simple mention de l’utilisation des produits doit provoquer le réapprovisionnement. Ici aussi, tout reste à créer sur le plan informatique, ou presque.

6.5 Listes de soins
Un paramétrage adéquat du programme informatique doit permettre l’édition automatique (ou à la demande) de listes de soins, à moins que l’on n’en vienne à ce que chaque infirmière dispose d’un « portable » suffisamment performant et convivial … on peut rêver !

6.6 Suivis statistiques
Si tant de données sont enregistrées, on peut imaginer bon nombre de renseignements qui peuvent en être tirés, par exemple en termes de fréquences de soins, de relation entre l’usage de tel matériel et telle circonstance, d’évaluation de la charge de travail, … Encore une fois, tous les espoirs sont permis.

Rien ne vaut un exemple pour montrer la configuration que nous souhaitons trouver dans un avenir (proche ?).

Le Dr XYZ, au cours de son tour de salle, demande une rectoscopie pour le patient ABCD. Il établit la prescription sur l’ordinateur et l’authentifie au moyen de son code secret. A partir de là, tout s’enchaîne automatiquement sur base d’une procédure automatisée :
1). Message (via l’informatique) au service d’endoscopie pour demander le rendez-vous
2). Programmation le l’examen par le service d’endoscopie
3). Commande à la pharmacie des laxatifs et du lavement, adaptation de la feuille de traitement pour y intégrer l’administration des laxatifs et du lavement
4). Lorsque l’infirmière « coche » l’administration des laxatifs, ceux-ci sont portés en compte sur la facture du patient et de son organisme assureur, sans autre intervention humaine, et on peut même imaginer que le bon de commande est édité automatiquement lorsque le stock minimum est atteint à la pharmacie centrale.
5). Transmission à la cuisine de la modification du régime en régime sans déchets, et ce 48 heures avant la date de l’examen
6). Impossibilité de programmer une examen radiologique digestif avec produit baryté au cours des jours qui précèdent cet examen,
7). Le RIM est mis à jour automatiquement, puisqu’il est fait en permanence
8). Etc. …
Il restera certainement utile que chacune de ces étapes « automatiques » fasse l’objet d’une validation par les personnes concernées, de sorte à adapter les plans de soins aux besoins des patients.
Voilà une vue idyllique de ce que pourrait être notre avenir. Et je ne pense pas que ce soit une utopie.

Ce recensement du contenu type d’un dossier infirmier informatisé doit maintenant fait l’objet d’une validation, et ce par les utilisateurs.
C’est pourquoi, nous vous mettons à contribution en faisant appel à vos talents : vous disposez du contenu de notre projet, nous vous demandons de l’examiner attentivement, et de nous communiquer toutes vos remarques, critiques et suggestions, de sorte que nous puissions disposer d’une sorte de cahier des charges lorsque nous implantons le dossier infirmier informatisé dans notre institution. Ce serait une aide précieuse, … et gratuite puisque nous mettrons cet outil à disposition de chacun.
Nous attendons vos réactions très rapidement.

Une fois que ce travail sera terminé, nous souhaitons élaborer une sorte de relevé des programmes et systèmes informatiques existants en matière de dossier infirmier informatisé. Ici encore, nous ferons appel à vous, puisque notre objectif est de fournir, au-delà d’une simple liste de programmes, un descriptif de ceux-ci, et surtout, une appréciation des utilisateurs. Le résultat final sera lui aussi mis à disposition de chacun.

Nous avons commencé un travail qui, même s’il reste quelque part abstrait, a le mérite de proposer un outil aux acteurs du monde infirmier. Cet outil doit être perfectionné : c’est pourquoi nous comptons sur votre collaboration.
Le travail est loin d’être terminé, et nous ne sommes pas nombreux. Toute personne qui désire apporter ses compétences au groupe de travail y est la bienvenue. Tous les renseignements sont disponibles via notre site Internet

Je terminerai en remerciant tous mes collègues qui ont participé à ce travail. J’espère avoir réussi à rendre fidèlement compte des travaux du groupe.

Adresse de correspondance
1. SIXI ASBL
2. Willy Goethals , Directeur du Département Infirmier, CHR de la Haute Senne, Boulevard Roosevelt, 17, 7.060 Soignies, Belgique