Les associations professionnelles infirmières analysent et font des propositions concrètes sur les DI-RHM (RIM 2)

Le RIM a bien évolué. Le RIM2 (DI-RHM) est plus complet et plus proche de la réalité du terrain par rapport au RIM1. C’est un élément essentiel et indispensable pour la fixation du BMF.

Cependant, nous formulons les suggestions et souhaits suivants:

- moins de justifications demandées surtout pour des actes « anodins » qui, par ailleurs, trouvent leur justification naturelle dans le décours du dossier du patient,
- Financement suffisant des moyens nécessaires à l’application de DI-RHM : codeurs et moyens informatiques,
- Homogénéité et fiabilité des contrôles ; soit basés sur des critères fiables connus de tous et appliquer uniformément, soit réalisés à partir de logiciels homologués permettant l’extraction automatique des données du DI-RHM.
- Mise en place d’un comité d’accompagnement du RIM,
- Formation des étudiants en soins infirmiers,
- Juste équilibre dans l’importance donnée aux différents items du RIM en vue du calcul de la part du BMF liée au RIM.

En cela, nous reprenons l’avis qu’a rendu le CNEH, section Financement, le 12 octobre 2006 en réponse à la demande du ministre DEMOTTE :

- Le RIM2 est meilleur que le RIM1, mais un enregistrement continu à partir d’un dossier informatisé est préférable
- Le RIM est insuffisamment financé ; mais, pour une meilleure qualité des soins, il est préférable de financer l’informatisation du dossier patient ; le RIM n’en est qu’un sousproduit
- Il faut laisser aux hôpitaux le choix de leur organisation concernant la récolte des données du RIM
- Il doit y avoir plus de contrôle
- D’autres méthodes moins coûteuses existent probablement dans la prise en compte du paramètre représentant l’activité infirmière pour la fixation du BMF. Un avis de la section financement du CNEH doit être rendu ultérieurement à ce sujet.

• 1/ Approche générale

Le contenu formel du RIM2 n’est pas remis en question – Il procède d’une étude et d’une évaluation qui semblent fiables et dont la philosophie correspond à l’approche de la démarche de soins infirmiers (anamnèse infirmière, diagnostic infirmier, consultation infirmière, décision et prescription infirmière, réalisation de tâches intellectuelles et techniques, évaluation des résultats).

• 2/ Contenu du RIM2

Le RIM 2 est plus complet que le RIM1 mais aussi plus complexe. A vouloir tout couvrir, l’écueil est de vouloir tout justifier à l’excès. En fait, pour être enregistrée, la donnée doit obligatoirement se retrouver dans des documents à créer ou dans le dossier infirmier. Ainsi, les actes les plus anodins de la pratique infirmière doivent être justifiés alors que ce n’est pas le cas pour les médecins dans le RCM. Cette justification à l’excès conduit à une véritable absence d’autonomie professionnelle et presque à une approche infantilisante où tout doit être dit et transcrit.

Par ailleurs, les discussions en cours en structure Multipartite vont dans la bonne direction :
gradation dans l’exigence des contrôles basée sur le simple bon sens (ne pas devoir justifier une toilette complète chez un patient comateux, p. ex.). Il y aurait, ainsi, plusieurs niveaux de contrôle possibles : programmé + réalisé + justification, réalisé + justification, simplement réalisé (sans devoir justifier la raison), justifié par l’état même du patient (âge – énurésie, p. ex.), son sexe (items liés à la naissance), etc ….

• 3/ Liens entre l’enregistrement du RIM2 et d’autres facteurs :

- L’enregistrement du RIM2 est nécessairement lié au volet infirmier du Dossier Patient, à la qualité de son contenu et à la possibilité de retirer les éléments du RIM de façon automatique et informatique – Il est à noter que l’informatisation ne porte pas seulement sur le Dossier Médical mais bien sur le Dossier Patient (AR 28 décembre 2006 publié le 31 janvier 2007).

La forme du contenu dossier est donc importante en terme de paramétrage permettant un encodage systématique, une lecture et un enregistrement automatique (voir, à cet égard, les conclusions du projet « 2 RIM 2 » initié par la Cellule Télématique du SPF qui devrait conduire à un cahier des charges censé garantir une univocité dans l’extraction automatique des données à partir d’un dossier informatisé - plus d’informations sur http://www.mediware.be/rimvg/ ). Les logiciels ne valideraient les items enregistrés qu’après vérification (automatique) des contrôles nécessaires.

- L’enregistrement du RIM2 est nécessairement lié au financement de ce volet informatisation du dossier et aux procédures d’enregistrement mais aussi au financement des personnes responsables du suivi de l’enregistrement dans l’institution hospitalière.

Or, il s’avère que les financements humains et informatiques sont inexistants. Les moyens actuels prévus dans l’AR relatif au BMF des hôpitaux pour les enregistrements RCM-RIM-SMUR sont déjà insuffisants (voir art. 55 de l’AR du 25/04/2002 ). Au 1er juillet 2006, l’ensemble des enregistrements (y compris le RPM) représentait un budget de 20.922.000 EUR.

Lors du symposium « RHM » du 10/11/2006, Mr Decoster a annoncé que le dernier conclave budgétaire du Gouvernement prévoyait une somme de 2.500.000 Euros supplémentaires répartie entre les hôpitaux au prorata du nombre de lits - ce qui est plutôt maigre (un peu plus de 10 % d’augmentation du budget global) - même si ce supplément est récurrent sur plusieurs années.
De plus, il faudrait des garanties sous forme de clefs de répartition permettant l’identification de l’affectation des sommes alloués au nouvel enregistrement DI-RHM et aux investissements liés au dossier infirmier informatisé (car c’est assurément le volet infirmier du RHM qui comporte le plus de changement).

- L’enregistrement du RIM2 est nécessairement lié, aussi, à l’enregistrement du RCM et forme un tout, d’ailleurs bien identifié sous la forme de RHM. Mais le RIM2 ne sera pas enregistré en continu avec le RCM comme prévu initialement. On retombe, donc, dans le même travers conceptuel que le RIM1.

En fait, l’enregistrement DI-RHM continu verra le jour avec la généralisation du dossier infirmier informatisé ! (D’ici peu, un AR devrait imposer une date butoir ? ? 2010 ? 2011 ? (dossier patient informatisé + archivage électronique).

Ces problèmes importants avaient été mis en évidence, de façon véhémente, lors des rencontres SIXI (journée DI-RHM du 15/12/2006 à Mons) et lors du Congrès ACN, à la fois par les Directions de Département Infirmier et par l’inspection régionale.

Tant le SPF Santé Publique que le CWES (Groupe de travail infirmier) doivent être informés de ces problèmes en vue de faire des propositions permettant l’enregistrement automatisé des Facteurs RIM, sans quoi la charge administrative d’enregistrement risque d’entraver la qualité des soins.

• 4/ Procédures et contrôles liés au RIM2

Les procédures d’application et de contrôles s’avèrent être non harmonisées et différentes entre hôpitaux et entre régions… !! – Ceci pose un problème grave de fiabilité d’enregistrement.

Les guidelines issus du projet « 2 RIM 2 », uniformes, quelle que soit la région, permettraient d’éviter cet écueil. Les responsables du projet « 2 RIM 2 » vont même jusqu’à dire que les audits « dossiers » ne seraient plus nécessaires si on labellise une extraction des données conforme aux contrôles DI-RHM (les concepteurs de logiciels infirmiers devraient disposer de cette homologation délivrée par le SPF Santé publique). Dès lors, il faut réclamer cette homologation des extractions de données empêchant de la sorte toutes possibilités de manipulation de données.

Il serait utile de créer une structure de concertation et d’échanges entre les autorités fédérales et les inspections régionales (sorte de Commission d’Accompagnement) qui plancherait aussi sur l’actualisation et l’adaptation de l’enregistrement à l’évolution des pratiques professionnelles.

En ce qui concerne les Communautés compétentes pour l’enseignement, rien ne filtre non plus concernant le nouvel enregistrement DI-RHM et la nécessaire formation des étudiants qui doit davantage insister sur la bonne retranscription de la démarche de soins. Ce seront, de nouveau les hôpitaux qui devront s’en charger, comme ce fut le cas pour le RIM 1 !.

De plus, les directives sont discordantes entre les auditrices. Certains auditrices dépassent leurs prérogatives et en arrivent à inspecter les dossiers infirmiers, imposent des changements sans justifications, obligent à faire valider les ordres permanents, les protocoles de soins et les plans de soins.
De plus autant, nous comprenons, fort bien, le rôle des auditrices dans le cadre du RIM autant nous ne percevons pas leur rôle dans le cadre de l’ensemble du dossier. Ne serait-il pas adéquat de redéfinir le rôle des auditrices ? Contrôle, encadrements, inspection, conseils… Nous comprenons le rôle d’inspectrice dans le cadre du RIM mais pas dans le cadre de l’ensemble du dossier infirmier.

Concernant le futur financement lié au DI-RHM (recherche « Financement des soins infirmiers hospitaliers » commanditée par le Centre fédéral d’Expertise en soins de santé et attribuée à l’Université de Liège et la KUL), il faudra s’assurer d’une meilleure pondération entre items évitant que seuls les soins aigus et techniques soient payants au détriment des soins préventifs, éducatifs et relationnels qui potentialisent la qualité des soins. On peut se réjouir d’une meilleure prise en compte de plusieurs aspects éducatifs des soins dans le contenu du RIM 2, mais encore faut-il que ces items aient un impact financier.

• 5/ Dossier Infirmier

Un AR (28 décembre 2006) concernant les conditions générales minimales auxquelles le dossier infirmier doit répondre vient de paraître. Cet AR sert de base à l’inspection régionale puisqu’il s’agit d’une norme à appliquer et à inspecter. L’inspection régionale devra rencontrer les responsables SPF Santé Publique pour bien préciser les choses. Dans l’ensemble, l’AR suit l’avis rendu par le groupe de travail « Télématique dans le secteur infirmier » (SPF Santé Publique) et celui du CNAI du 20/06/06.

• 6/ Justification des lits d’hospitalisation et financement

Il apparaît que de nombreux hôpitaux présentent un nombre de lits justifiés plus important que le nombre de lits agréés. Cependant, dans nombre de cas, la situation est inverse. Il est indispensable de pouvoir disposer d’informations officielles et validées concernant les ratios de comparaison entre hôpitaux et entre indices reprenant au moins les paramètres suivants : «lits normés » - «lits justifiés » - «lits financés », tant pour la région Wallonne que pour les autres régions (hôpitaux généraux et universitaires). Ce qui permettra une plus grande compréhension de la logique « financement ».

Pour le Groupe des Directions de Département Infirmier ACN-FNIB
Sylvia DEJONGHE, Présidente

Pour l’ACN
Miguel LARDENNOIS, Président

Pour la FNIB
Michel DUMONT, Président