Planification et programmation informatiques des interventions chirugicales.

Planifier puis programmer une intervention, c'est réunir un ensemble de ressources humaines et matérielles à un moment donné et dans un endroit précis pour réaliser des actes médico-techniques parfois complexes dans les meilleures conditions possibles. Ce rendez-vous, car il s'agit bien d'un rendez-vous, peut être un échec pour de très nombreuses raisons, le plus souvent par défaut d'organisation, parfois par défaut de décision.

En 2001, un audit effectué dans un CHU de Suisse Romande a mis en évidence une incidence d'annulation d'interventions électives d'environ 10 à 15% sur l'ensemble d'un programme opératoire d'environ 8.000 interventions par année. 75% de ces annulations auraient pu être évitées, soit 600 à 900 par année !

La plupart de ces annulations trouvaient leur origine en amont du bloc opératoire (figure 1) et les causes en étaient très diverses : de la prise en charge hospitalière à la mise au programme opératoire, en passant par les investigations, les consultations et les traitements préopératoires.

L'incidence des annulations d'opérations électives est un indicateur objectif de l'efficience des méthodes de planification et de programmation de même que celle des ajouts et modification de dernière minute, mais ce n'est pas la seule. L'un et l'autre sont inversement proportionnels à l'efficience de l'ensemble du processus de planification (Wilton A et al., 2002).

Le flux d'informations nécessaires à la confection d'un programme est un deuxième exemple de prototype de modélisation. Il est relativement aisé de transformer ce flux en une série d'étapes critiques, puis de modéliser la situation actuelle et d'en déduire un modèle optimal. Il est beaucoup plus difficile d'appliquer ce modèle parce qu'il fait appel à la transformation de toute une série de comportements personnels et collectifs qui eux-mêmes font référence au souvenir de ce que fût la chirurgie dans l'hôpital. (Dexter F et al., 1999 ; Dexter F. et al., 2002). Néanmoins, l'incitatif financier est important.

Qu'il s'agisse d'un hôpital universitaire ou régional, la modélisation des flux d'informations nécessaires à la confection d'un programme est similaire, bien qu'elle varie fortement d'un service hospitalier à un autre. La figure 2.1 schématise la situation que l'on trouve dans de nombreux hôpitaux de Suisse Romande. Les chirurgiens des différents services posent une indication opératoire via une polyclinique spécialisée ou un cabinet de consultation et fixent d'emblée le jour de l'intervention sur les indications de leur secrétariat, convocation du patient à l'appui. A ce moment, ils ne peuvent ou ne veulent bien évidemment pas connaître les contraintes en aval, au moment de l'hospitalisation (disponibilité des lits hospitaliers en particulier) et de l'opération (disponibilité des ressources humaines et matérielles des salles d'opération).

Le patient peut être hospitalisé un ou plusieurs jours avant l'intervention. Les investigations médicales s'effectuent de la date de son hospitalisation à la date de l'intervention (anamnèse, ouverture du dossier médical, investigations complémentaires, consultations diverses dont celle d'anesthésie, plan de traitement préopératoire, etc. …). Cette prise en charge se fait souvent dans l'improvisation de dernière minute lorsque le patient est hospitalisé la veille de l'intervention, voire le jour même. L'efficience globale de cette organisation est bien évidemment médiocre.

La figure 2-1 schématise une situation historique que l'on trouve dans de très nombreux hôpitaux. Dans ce modèle d'organisation, le découplage entre la demande de prestations médico-chirurgicales de chaque clinique et l'offre globale du plateau technique est évidente. Lorsque la somme des demandes dépasse les capacités d'accueil, lits hospitaliers et/ou salles d'opération, les hôpitaux concernés se trouvent dans une situation très difficile à gérer. Il devient alors urgent de développer des stratégies d'adaptation permettant de centraliser l'ensemble des demandes et de les adapter peu ou prou à l'ensemble de l'offre. La figure 2-2 illustre l'une des nombreuses optimisations possibles. Par principe, elle centralise et standardise les informations nécessaires à la confection d'un programme dans un secrétariat qui connaît les différentes capacités d'accueil. Elle tente de répondre à un postulat qui voudrait qu'aucune convocation ne soit envoyée aux patients avant d'être certain de la disponibilité de toutes les ressources humaines et matérielles pour effectuer correctement une prestation. Ce type d'organisation du flux d'informations ne représente en fait qu'une étape provisoire. Son évolution naturelle tend vers la création d'un centre de pré-hospitalisation chirurgicale regroupant les compétences médicales, infirmières et administratives dans une structure commune. Bien que difficile à mettre en place, ce modèle d'organisation est le seul qui soit susceptible de s'adapter aux incertitudes du contexte sanitaire. Sans entrer dans le détail de l'organisation d'un tel centre, il convient de noter que les hôpitaux qui s'en sont dotés ont remarqué que le coût d'exploitation d'une telle clinique était largement compensé d'une part par la satisfaction des patients et des chirurgiens et d'autre part par les coûts inhérents aux annulations d'interventions (Gabel RA et al., 1999).

L'inadéquation entre la production de soins chirurgicaux et la dotation en personnel est un problème récurrent qui crée de nombreuses difficultés pouvant évoluer vers une situation de rupture correspondant à la fermeture d'une ou de plusieurs salles d'opération. La « technique de programmation » qui consiste à inscrire les interventions du lendemain sur un tableau blanc, sans autre forme de procès et sans aucune concertation, est pour le moins surannée, voire dangereuse, et ne participe qu'à l'aggravation de la situation. Lorsque la charge de travail est inadéquate, le dernier patient électif est pris en otage, soit il est déprogrammé avec une insatisfaction bien compréhensible, soit le personnel hospitalier est contraint d'effectuer des heures supplémentaires avec son cortège d'effets pervers.

Partant d'un tel constat, nous avons adopté le principe d'une démarche structurante dont les principaux éléments sont les suivants :

• la création d'un secrétariat qui centralise toutes les informations relatives à l'activité médico-chirurgicale du bloc opératoire, et par extension, de tous les sites qui engagent les ressources d'un service d'anesthésie,

• la mise en place d'un progiciel répondant spécifiquement au modèle d'organisation décrit ci-dessus via un réseau d'agendas individuels ou collectifs, et répondant également aux aspects documentaires de l'activité chirurgicale et anesthésique,

• l'adoption de quelques définitions simples, mais souvent mal comprises. La définition physique d'une salle d'opération et par extension d'un plateau technique, correspondant à un lieu spécifique dans lequel des actes médico-chirurgicaux se réalisent. La définition fonctionnelle de ce terme doit se comprendre comme la réunion, à un moment et dans un endroit précis, des compétences et du matériel nécessaires à la réalisation d'un acte médico-technique. Cette définition est beaucoup plus précise que la précédente parce qu'elle intègre les contraintes associées à la présence réelle de ressources humaines et matérielles, contraintes souvent très disparates. De plus, elle permet d'introduire la notion de grille d'allocation des ressources, notion particulièrement importante en terme de planification des activités.
  
  
  Les solutions que nous avons retenues exploitent très largement les ressources informatiques suivantes :

• OPALE – système de gestion administrative des patients (SIH),

• Polypoint® PEP - logiciel de gestion des ressources humaines,

• Polypoint® RAP - logiciel de planification des ressources,

• Polypoint® DOC - logiciel documentaire,

• Polypoint® DIS - logiciel de gestion des lits.
  
  Notre premier choix a privilégié les aspects associés à la planification et à la programmation (OPALE – Polypoint® PEP et Polypoint® RAP – années 2002 et 2003), puis les aspects documentaires (Polypoint® RAP et Polypoint® DOC - année 2003) et finalement à l'intégralité du progiciel Polypoint® en y incluant la gestion des lits (Polypoint® DIS - année 2004).

L'outil informatique, instrument indispensable d'échanges d'informations et de communications, est une solution intéressante à la condition qu'elle s'associe à un modèle d'organisation. Faute de quoi, elle ne fait qu'ajouter un problème supplémentaire. L'option que nous avons retenue privilégie les aspects de planification et de programmation des activités, en laissant provisoirement de côté les aspects liés au déroulement « on-line » des interventions.

Le concept de base du progiciel est celui de la gestion de rendez-vous dans un environnement multi-agendas proche de celui d'Outlook® (MS Office). Dans cette définition, chaque ressource, qu'il s'agisse d'un patient, d'une salle d'opération ou d'un intervenant, correspond à un agenda. Le programme opératoire se construit en réunissant tous les agendas correspondant aux ressources nécessaires pour réaliser une intervention avec une gestion des contraintes qui leur sont liées. A titre d'exemple, les agendas de programmation des salles d'opération imposent une contrainte de genre (par exemple salle dédiée à une spécialité) et une contrainte de temps (par exemple ouverture et fermeture de la salle d'opération dans le cadre d'une grille d'allocation de ressources). L'agenda d'un collaborateur comprend ses disponibilités et ses indisponibilités (par exemple deux interventions simultanées ou un séminaire). Les agendas de matériel incluent les contraintes spécifiques d'un produit (par exemple un plateau unique avec le temps de conditionnement et de stérilisation ou bien encore un microscope opératoire, un amplificateur de brillance ou un Cell-Saver®, utilisé sur plusieurs sites simultanément).

Ce concept permet de distribuer des agendas de planification à l'ensemble des secrétariats, agendas prédéfinis par une grille d'allocation des ressources spécifiques à chaque service. Il permet également de finaliser l'ensemble des différentes planifications en un programme opératoire définitif, dans le cadre du secrétariat central du bloc opératoire.

La mise en réseau intranet de l'ensemble des secrétariats des cliniques chirurgicales et leur coordination par le secrétariat du bloc opératoire est sans aucun doute l'élément le plus structurant de cette démarche (Tufte, 1990, 1992, 1997).

Dr. Dominique Thorin

Bloc opératoire
Stérilisation centrale
Hôpital cantonal
CH 1700 Fribourg (Suisse)
thorind@hopcantfr.ch

Pour en savoir plus: l'article complet se trouve ici